H31年４月は「記録の書き方」を確認しました。
① 記録の必要性とは
・訪問し、サービス提供を行ったことの証明
・介護者（ご家族等）との連絡
・関係機関との連携（情報共有）
・介護保険法令上、記録・保管の義務
・国保連、都道府県、保険者による指導検査等
※ヘルパーさんの利点
・利用者様の異常の早期発見・予測
・業務効率が良い・質の高いケアを提供
・ケアに対する評価
・提供されているケアに対して、満足度を高められる方法を模索
② 良い記録とは
書いた記録が、どんな時、どんな風に読まれているか考えてみる。
利用者様ご本人やご家族、ヘルパー、往診ドクター、看護師さん、ケアマネージャーさん 等、関係機関の人たちが記録を読んで、状況・状態を確認している。
記録を読む様々な人に対して、わかり易い言葉で簡潔に訪問時の状況を書く必要がある。
③ 記録の書き方
簡潔な記録の方法 S O A Pについて
S（主観的な情報）利用者様が訴えた事柄
O（客観的な情報）ヘルパーが観察した事柄や第三者が話した事柄
（但し、ヘルパーの判断や解釈、感想は絶対に入れない）
A（アセスメント）主観的な情報と客観的な情報の分析を総合して書き込む
P（ 計 画 ）アセスメントの結果、どうしたのか対応を書き込む
◎利用者の観察ポイント
①身体観察
②食事の観察
③排泄の観察
④清潔に関する観察
⑤日常生活や環境に関する観察
記録は、その日のうちに事実を正確に正しく伝わるように、誤字なく丁寧に読みやすく
書くことが大切